Akupunktur - Kassenleistung oder Privatabrechnung

Standardisierte Therapie oder Heilkunde

Nach dem fragwürdigen Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses stellten sich viele Fragen zur Zukunft der Akupunktur. Ein soeben erschienener hervorragenden Artikel von Prof. Paul Unschuld, Medizinhistoriker aus München im Deutschen Ärzteblatt, Heft 17: A 1136 ff. beleuchtet einige dieser Fragen auf eine sehr wesenhafte Art. Der Patient als Leidender und Kunde beschreibt die historische Entwicklung der Medizin von der Antike bis zum 19. bzw. 20. Jahrhundert und zeigt einen paradigmatischen Wandel auf, der gerade jetzt in Gang kommt, weg von „mechanistisch, standardisierbare Therapien“ im „Korsett der Fallpauschalen“ mit DRG’s zu einer kundenorientierten Medizin. Eine neue Medizin in der der Patient zum Kunden wird, muss die Bedürfnisse der Patienten nach Heilung sehr viel stärker berücksichtigen. Ein höheres Maß an Effektivität, d. h. therapeutischer Wirksamkeit wird gefragt sein. Lesen Sie hier einige Ausschnitte oder den vollständigen Beitrag: „ Patienten, die in einem nach Fallpauschalen durchrationalisierten Gesundheitswesen nicht die Antwort auf ihre spezifischen Probleme finden, werden sich eine neue Heilkunde schaffen – außerhalb der Medizin. Medizin folgt keiner Eigengesetzlichkeit, sondern den Bedürfnissen der Patienten. Diese Bedürfnisse können körperlicher oder seelischer Natur sein. Sie können aber auch, wie aus der Plastischen Chirurgie hinreichend bekannt, modischer Natur sein und ihre Forderungen an die Medizin aus einer Verbindung psychologischen Drucks mit körperlichen Wunschvorstellungen formulieren. Medizin ist also ein kulturelles Produkt. Sie wurde der Menschheit nicht per Evolution irgendwann einmal gegeben. Medizin war in ihren Anfängen die Reaktion der Menschheit auf die existenzielle Bedrohung durch Kranksein und auf die Gefahr frühen Todes. Sie war jedoch auch von Beginn an mit dem Wissen und der Fähigkeit verknüpft, Dienstleistungen zu erbringen, die nur indirekt mit Leid und Todesnot zusammenhingen. Die Abtreibung sei hier genannt als ein Gebiet, auf dem die Medizin sich immer schon als Dienstleister bewährt hat – legal oder illegal, aber stets in dem Bemühen, Frauen zu Diensten zu sein, die sich – aus vielfachen Erwägungen heraus – der natürlichen Frucht des Leibes vorzeitig und endgültig zu entledigen suchten. Die Medizin war auch dort Dienstleister, wo sich die Kenntnis der Gifte als nützlich erwies, um einem Konkurrenten auf den Thron oder einem Erben vorzeitig zu einem Vermögen zu verhelfen.

Gesunde Bürger für den Staat

Die Ambivalenz, beides zu können – das Leben vielleicht aus gefährlichster Krankheit zu retten, aber auch den Tod vorzeitig herbeizuführen – führte früh zu der Notwendigkeit, sich der Öffentlichkeit zu erklären, Zweifel zu zerstreuen, und damit zu expliziter Ethik und selbst erklärter Pflichtenlehre. ...Der Patient als Leidender und Kunde, der sich die Medizin nach seinem Willen schuf, kann bis in die Antike zurückverfolgt werden. Im antiken Griechenland zog der Arzt noch als Therapeut und Dienstleister von Ort zu Ort. Die Höhe des Honorars richtete sich nach den Möglichkeiten des Patienten, aber ebenso nach dem Ruf, der dem Arzt voranging. Die Vorstellung, ärztliche Leistung per se zu honorieren, auch wenn sie nicht den gewünschten Erfolg gebracht hatte, bildete sich erst sehr viel später heraus. Bis in das 18. Jahrhundert folgte die Medizin einem relativ einfachen Schema. Wer sich einen guten Arzt leisten konnte, fand einen guten Arzt. Wer sich keinen guten Arzt leisten konnte, fand keinen guten Arzt. Das änderte sich im 18. Jahrhundert grundlegend. Tatsächlich hat das europäische Gesundheitswesen seine einzigartige Struktur erst zu der damaligen Zeit angenommen, und das schließt auch eine einzigartige Arzt-Patienten-Beziehung ein. Im 18. Jahrhundert wurde der Ärzteschaft eine Rolle übertragen, die ihr erstmals zu der herausragenden gesellschaftlichen Achtung verhalf, von der sie noch heute zehrt. Damals übernahm die Ärzteschaft die Anwaltschaft für die gesamte Bevölkerung. Das war keine Verordnung, die von einem Tag auf den anderen erlassen wurde. Das war eine Entwicklung, die sich aus einer Erfordernis ergab, in der Konkurrenz der neu erwachten Nationalstaaten die Grundlagen für starke Nationalheere und produktive Manufakturen zu schaffen. Die Volkswirtschaftler des 18. Jahrhunderts – und nicht ein plötzlich erwachtes Mitleid – flüsterten den feudalen Herrschern ein, dass der starke Staat von starken, das heißt gesunden Bürgern abhänge. Je mehr gesunde Männer, umso stärker die Heere, je mehr gesunde Männer und Frauen, umso produktiver die Manufakturen, je mehr gesunde Frauen und Mütter, umso mehr gesunde Kinder und somit Nachwuchs für die Heere und die Manufakturen.

Rückzug aufs Individuum

Diese Neuorientierung des diagnostischen Blicks und des therapeutischen Angebots der Medizin machte die Ärzteschaft zum Anwalt der Gesamtbevölkerung – erstmals in der Geschichte und mit weit reichenden Folgen. Der Arzt erhielt das Privileg, das er zuvor nicht hatte und auch nirgendwo außerhalb Europas kannte: Er durfte Fragen stellen und Konsequenzen fordern, die für die Regierenden wie für die Arbeitgeber, also für die Mächtigen, unangenehm sein konnten – und doch langfristig zu ihrem Vorteil gereichen sollten. Die Gesamtbevölkerung wurde zum Patienten oder potenziellen Patienten erklärt und unter die Obhut der Ärzteschaft gestellt. Das Wohl aller Patienten, ob arm oder reich, lag im Interesse des Staates, der Herrschenden, der Mächtigen. Die Gesundheitsämter wurden zu wichtigen Institutionen. Die Seuchengesetzgebung, die Lebensmittelüberwachung Die Notwendigkeit, jedermann gesund zu wissen – für die Volksheere, für die Manufakturen, als Soldaten, als Arbeiter, als Mütter –, das war der Zweck der neuen Gesundheitspolitik. Gesundheit war nicht Selbstzweck der Gesundheitspolitik in den vergangenen zwei Jahrhunderten, sondern Mittel zum Zweck. Das aber hat sich geändert. Die Gesundheit der Gesamtbevölkerung ist heute kein notwendiges Mittel mehr im Konkurrenzkampf der Nationen. Deutschland braucht kein Volksheer mehr, das die Grenzen verteidigt oder in Nachbarländer einfällt. Benötigt werden kleine, hoch spezialisierte Kriseninterventionskräfte, die schnell mobilisierbar und weltweit einsetzbar sind. Wünschenswert sind auch weiterhin Manufakturen oder besser noch: Industrien mit Vollbeschäftigung – aber das ist ein Traum. Realität ist, dass es im eigenen Land immer weniger Betriebe gibt. Millionen von Arbeitslosen zeigen deutlich, dass es nicht zu wenige, sondern zu viele Männer und Frauen gibt, die gesund sind und gerne arbeiten würden. Der Druck auf den Staat, darauf zu schauen, dass jeder gesund ist, hat sich weitgehend verflüchtigt. Es gibt keine volkswirtschaftliche Notwendigkeit mehr für eine Politik der Volksgesundheit, und folglich verlagert sich die staatliche Aufmerksamkeit auf andere Gebiete. Gesundheit ist wieder zu dem geworden, was sie vor dem 18. Jahrhundert war: nämlich zu einem Selbstzweck, zu einem Wert, den jedes Individuum schätzt. Der Staat aber kann sich aus der Verantwortung zurückziehen, diesem Wert zur Durchsetzung zu verhelfen. Die Bevölkerung wird aufgefordert, sich selbst um die Realisierung ihrer Werte zu kümmern. Mehr und mehr werden Gesundheitsleistungen aus dem Katalog der Krankenkassen herausgenommen und in die Eigenverantwortung der Patienten oder zukünftigen Patienten gelegt. Die IGeL, die Individuellen Gesundheitsleistungen, künden von der neuen Zeit. Wer sie sich leisten kann, der kauft sie sich – das ist so, wie es vor dem 18. Jahrhundert schon war. Diese Gesundheitsleistungen werden als Wirtschaftsgüter auf einem Markt angeboten ..... Der Patient als Kunde ist eine Vorstellung, die vielen Ärzten noch nicht behagt. Und das zu Recht, wenn man das traditionelle Arzt-Patienten-Verhältnis als absolut ansieht. Wenn der Patient Kunde ist, dann ist der Arzt Anbieter, Dienstleister, Gewerbetreibender. Der Kunde kann Verschiedenes erwarten, was der Patient als Leidender bislang nicht erwarten konnte. Der Kunde darf und muss Vergleiche einholen, Leistungsvergleiche, Preis-Leistungs-Vergleiche. Um diese zu ermöglichen, bedarf es der Werbung. Werbung ist nichts anderes als moderne, öffentliche Kollegenschelte. Wenn ein Hersteller für seine Produkte Werbung betreibt, dann in der Regel mit dem Ziel, die Konkurrenten auszustechen. Wenn ein Arzt für seine Tätigkeit Werbung betreibt, dann mit dem Ziel, den Kollegen Patienten abzuziehen und in die eigene Praxis zu locken. Diese Information hat der leidende Patient nie bekommen; diese Information erwartet der Patient als Kunde. Der Arzt, der diesen Kundenerwartungen entspricht, bewegt sich auf der Ebene des Gewerbetreibenden. Coca-Cola hat keine Verpflichtung, alle Dürstenden dieser Welt zu stillen. Coca-Cola stillt nur den Durst derer, die sich das Getränk leisten können. Genauso ist es mit der ärztlichen Tätigkeit als Gewerbe, ja, mit weiten Teilen des zukünftigen Gesundheitswesens überhaupt. Der Arzt oder das Gesundheitswesen als Gewerbe hat keine Verpflichtung mehr, die Gesamtheit der Bevölkerung als Patienten wahrzunehmen.

Arztbild wird sich verändern

Wenn das gewerbetreibende Gesundheitswesen der Zukunft tatsächlich eine neue Konjunkturwelle auslösen sollte, dann wird sich das Image der Anbieter verändern – mit Sicherheit weg von der hohen gesellschaftlichen Achtung, die dem ärztlichen Berufsstand bisher zukam. Es wird auch weiterhin Ärzte geben, die sich allein dem Patienten als Leidendem widmen möchten.... Vielleicht muss man nüchtern und emotionslos konstatieren, dass Gesundheit und Krankheit menschliche Zustandsbeschreibungen sind, die der Pflege und der Behandlung bedürfen, und dass es Berufsgruppen gibt, die sich dieser Aufgabe widmen – im Rahmen der finanziellen Möglichkeiten derer, die sich entsprechender Dienstleistungen bedienen möchten. Die Fallpauschalen weisen den Weg zu einer Medizin, die so rational sein wird wie die Autoreparaturwerkstatt oder die jährliche Füllung des Heizöltanks. Medizin hat sich der Mensch als kulturelle Reaktion auf die Bedrohung durch Kranksein und frühen Tod geschaffen. Um Kranksein zu therapieren und frühen Tod zu meiden, mag manche mechanische, standardisierbare Therapie geeignet sein und zum Ziel führen. Aber Heilkunde ist mehr. Ein Großteil der Bevölkerung sucht die ärztliche Praxis auf, weil ihre Leiden nicht mechanischen, sondern vielleicht seelischen Ursprungs sind. Hier nur mit DRGs und Fallpauschalen einzugreifen, löst oft genug das Problem nicht. Patienten, die in einem nach Fallpauschalen durchrationalisierten Gesundheitswesen nicht die Antworten auf ihre spezifischen Probleme finden, werden sich eine neue Heilkunde schaffen, außerhalb dieser Medizin. Zur Erinnerung: Es war ja nicht so, dass die Medizin die Patienten schuf, sondern die Patienten schufen sich ihre Medizin. Wenn dies die Medizin heute außer Acht lässt und meint, sie könne sich den Patienten so formen, dass er in das Korsett der Fallpauschalen und standardisierten Therapievorschläge passt, dann mag es sein, dass diese Medizin noch einen Teil der Patienten einfängt, nämlich den Teil, dessen Wünsche sich auf diese Weise erfüllen lassen; die übrigen werden sich die Alternativen schaffen, von denen sie sich mit ihren ganz speziellen Leiden wahrgenommen und adäquat behandelt fühlen.“

Quelle: Unschuld, Paul U. Der Patient als Leidender und Kunde
Deutsches Ärzteblatt 103, Ausgabe 17 vom 28.04.2006, Seite A-1136 THEMEN DER ZEIT

Prof. Dr. med. Paul U. Unschuld
Institut für Geschichte der Medizin
Lessingstraße 2
80336 München

Gekürzte und überarbeitete Fassung eines Beitrags zum 32. Symposion für Juristen und Ärzte: „Wunschmedizin – Der Arzt im Spannungsfeld zwischen medizinisch Notwendigem und Patientenbegehren“ am 17.-18. Februar 2006 in der Kaiserin-Friedrich-Stiftung in Berlin. Sämtliche Symposiums-Beiträge werden in der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen publiziert.